SOAP形式で進行状況を記録する方法

主観的

ステップ1

患者の視点から物語を語ってください。 彼は誰ですか 現在の状態はどのように説明できますか?

ステップ2

患者の最初の苦情を書き留めます。 この段階では、患者が感じていることを患者が説明する方法を詳しく説明する必要があります。 すべてが重要になる可能性があるため、何も残さないでください。

ステップ3

患者の特定の苦情をリストします。 それは突然来ましたか、警告サインがありましたか? 負傷しましたか? もしそうなら、いつ、どのように? それはどこで起こったのですか? あなたの症状を改善または変更するために、怪我または事件の時に何かすることがあるかどうかを調べてください。

ステップ4

患者の病歴が含まれます。 一見無関係なケースが別のケースにつながる可能性があるため、これは重要です。 たとえば、主な不満がうつ病である場合、頭部外傷または以前にうつ病に遭遇したことが関係します。

ステップ5

現在服用中または服用を中止した薬のリストを作成します。

客観的

ステップ1

それにあなたの視点を与えてください。 患者の第一印象はどうでしたか? アラートに答え、質問に答えることができましたか? あなたの話はあなたにとって意味がありますか? あなたが現場にいた場合、事件の印象はどうでしたか?

ステップ2

あなたのバイタルサインの正確な会計を公開するか、メンタルコンサルテーションの場合、あなたの現在の精神状態のレポートを公開してください。

ステップ3

苦情が身体的性質のものである場合、身体検査中に発見したすべてを書き留めてください。 苦情が精神的なものである場合は、患者と時間を過ごしながら見つけたすべてのことに注意してください。

ステップ4

患者の行動、同行する人の行動と状態、服装、または薬物やアルコールの影響を受けているように見える場合など、一般的な観察結果を投稿します。

格付け

ステップ1

患者との最初の出会いに基づいて結論を決定します。

ステップ2

考えられる診断と、思い浮かぶ代替案を書き留めてください。

ステップ3

患者に関する客観的および主観的な情報を総合し、簡潔に保ちます。

計画

ステップ1

アクションプランを作成します。 あなたの治療の次のステップは何だと思いますか?

ステップ2

次の段階に参加してください。 必要に応じて、専門家を紹介するか、フォローアップの予定を立てます。

ステップ3

この患者の治療に使用するアプローチを設計し、このルートを選択した理由を記述します。

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